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Municipalité de Saint-LudgerMunicipalité de Saint-Ludger
Municipalité de Saint-Ludger
Grandir ensemble à St-Ludger
819 548-5408181, rue Principale Saint-Ludger (Québec) G0M 1W0

181, rue Principale
Saint-Ludger (Québec) G0M 1W0

819 548-5408

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Formulaire d’inscription

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION ÉTÉ 2024

SECTION 1 – RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT (ENFANT)

Nom(Nécessaire)
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à 50.
Adresse(Nécessaire)
Première expérience au camp?
Chandail

SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR LES RÉPONDANTS (PARENTS OU TUTEURS)

Nom(Nécessaire)
Lien avec l’enfant
Nom(Nécessaire)
Lien avec l’enfant

SECTION 3 – AUTORISATIONS DE DÉPART

J’AUTORISE MON ENFANT À QUITTER LE SAE À PIED SEUL(Nécessaire)
J’AUTORISE MON ENFANT À QUITTER LE SAE À VÉLO SEUL(Nécessaire)
J’AUTORISE MON ENFANT À QUITTER LE SAE AVEC UNE AUTRE PERSONNE QUE LA SECTION 2 :(Nécessaire)
Nom(Nécessaire)
Nom

SECTION 4 – CAPACITÉS AQUATIQUES

Autonomie dans l’eau : * Si l’enfant est épileptique, discutez avec le camp du port du VFI
A-t-il suivi un cours de natation?(Nécessaire)

SECTION 5 – SITUATION DE SANTÉ ET IDENTIFICATION DES BESOINS PARTICULIERS DE L’ENFANT

Situation de santé
Précision sur l'asthme(Nécessaire)
Précision sur le Troubles visuels(Nécessaire)
Précision sur le troubles auditifs :(Nécessaire)
Précision sur le trouble déficitaire de l’attention(Nécessaire)
CLAUSE DE CONFIDENTIALILTÉ : les renseignements fournis sont utilisés à des fins informatives auprès du personnel afin d’assurer la santé, la sécurité et le bien-être de l’enfant. Cette fiche sera détruite un an après la date de signature du présent formulaire.

SEULS LES MÉDICAMENTS PRESCRITS PAR UN SPÉCIALISTE DE LA SANTÉ SERONT ADMINISTRÉS
Votre enfant doit-il prendre des médicaments sur les heures du camp?

Prescription de médicaments

Exemple 1

Nom du médicament : RITALIN
Posologie (# ou milligramme)
2 capelets
Heure du traitement
10 h 30
Endroit d’application
Avaler avec de l’eau
Raison
Hyperactivité

Exemple 2

Nom du médicament : ÉPIPEN
Posologie (# ou milligramme)
1 dose
Heure du traitement
Au besoin rapidement
Endroit d’application
Sur la cuisse
Raison
Hyperactivité

SECTION 6 – COÛT ET SERVICES OFFERTS POUR VOTRE ENFANT

Le SAE débutera le 25 juin pour se terminer le 16 août 2024. Cependant, notez que l’horaire peut changer selon les disponibilités des animateurs. L’horaire du SAE est de 8h30 à 16h30 du lundi au vendredi. Le SAE sera fermé le 1er juillet pour la fête du Canada ainsi que les 2 semaines des vacances de la construction (du 22 juillet au 2 août inclusivement)
Êtes-vous résident de la municipalité de St-Ludger ?(Nécessaire)
J’accepte de payer le coût d’inscription pour mon/mes enfant(s) au montant de :
J’accepte de payer le coût d’inscription pour mon/mes enfant(s) au montant de :
Je ferai le paiement complet au plus tard le 13 juin 2024 :
Modalités de paiement : Par chèque (à l’ordre de : Municipalité de Saint-Ludger), par transfert bancaire (reception@stludger.qc.ca) ou par SIPC (avec le même numéro de matricule que votre compte de taxes).

SECTION 7 – ATTESTATIONS ET AUTORISATIONS

Je reconnais que pour assurer aux enfants un séjour sécuritaire et de qualité, le Service d’animation estivale se doit d’obtenir, au sujet des enfants, les informations les plus complètes possible. Par la présente, je déclare que toutes les informations requises ont été fournies pour permettre l’inscription au Service d’animation estivale et que ces informations sont exactes et complètes.(Nécessaire)
J'autorise le Service d’animation estivale à prendre des photos et des vidéos de mon enfant pendant son séjour et à les utiliser à des fins promotionnelles (Infolettre, site internet ou autre).(Nécessaire)
J’autorise le personnel du Service d’animation estivale à administrer à mon enfant ses médicaments prescrits sur ordonnance identifiés ci-haut.(Nécessaire)
Médicaments en vente libre (si applicable). J’autorise le personnel du Service d’animation estivale à administrer à mon enfant, si nécessaire, un ou plusieurs médicaments sans ordonnance en vente libre.(Nécessaire)
Cocher les médicaments :(Nécessaire)
J’autorise la direction du Service d’animation estivale à faire en sorte que soient prodigués à mon enfant tous les soins nécessaires. Je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement de santé. De plus, en cas d’urgence, ou s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une réanimation, intervention chirurgicale, transfusion, injections, anesthésie, hospitalisation.(Nécessaire)
Si des modifications concernant l’état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant la période du camp, je m’engage à transmettre cette information à la direction du camp, qui fera le suivi approprié avec le camp.(Nécessaire)
MM slash JJ slash AAAA
NOUS JOINDRE

181, rue Principale
Saint-Ludger (Québec) G0M 1W0
Téléphone : 819 548-5408
Télécopieur : 819 548-5743
Courriel : info@st-ludger.qc.ca

HEURES D’OUVERTURE

Le bureau municipal vous accueille :

lundi : de 13 h à 16 h
mardi, mercredi, jeudi :
de 9 h à 12 h et de 13 h à 16 h
vendredi : de 9 h à 12 h

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